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Hilfsmittel in der Diabetikerversorgung - Wie steht es mit den neuen "rtCGM-Systemen"?

Informationen zur Kostenübernahme durch die Krankenkassen von "rtCGM-Systemem" zur Echtzeit-Blutzucker-Überwachung.

Seit kurzem dürfen sogenannte "rtCGM-Systeme" von Diabetologen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. "rtCGM" steht für "real time continous glucose monitoring" und bedeutet auf Deutsch: kontinuierliche Echtzeit-Blutzucker-Überwachung. Es handelt sich um Messsysteme, bei denen die Messwerte automatisch an ein Empfangsgerät gesendet und dort angezeigt werden.

Solche Systeme können Alarm schlagen, falls der Wert zu niedrig bzw. zu hoch ist. Aufgrund dieser Alarmierungsmöglichkeit sind sie insbesondere für Patienten geeignet, welche Unterzuckerungen (Hypoglykämien) nicht mehr rechtzeitig wahrnehmen können oder im Schlaf davon überrascht werden.

Grundsatz "Genehmigung vor Versorgung"

Wie bei jeder Versorgung mit Hilfsmitteln gilt der Genehmigungsgrundsatz: Der Arzt stellt die Verordnung aus, der Versicherte wählt einen Leistungserbringer aus (medizinischer Fachhandel, Apotheke), dem er die Versorgung übertragen möchte. Der Leistungserbringer sendet den Versorgungsantrag an die Krankenkasse.

Die Krankenkasse prüft den Antrag und erteilt im Regelfall die Genehmigung und somit den Versorgungsauftrag. Erst danach darf der Leistungserbringer die Versorgung durchführen. (Sozialgesetzbuch 5, § 33 Abs. 5 – 7).

Übrigens können die Krankenkassen für ausgewählte Hilfsmittel auch auf die Genehmigung verzichten – das kürzt natürlich das Verfahren in erfreulicher Weise ab. Für welche Fälle das gilt, hat leider jede Kasse auf andere Weise geregelt. Wenn aber eine Genehmigung erforderlich ist und der Leistungserbringer die Versorgung trotzdem schon vorher oder gar vor Ausstellung der ärztlichen Verordnung durchführt, bleibt er möglicherweise auf den Kosten sitzen, weil die Krankenkasse die Bezahlung verweigert.

Erfahrungen zur Genehmigung von "rtCGM"

Wie verhält es sich nun bei den begehrten "rtCGM"? Nach dem Gesetz hat ein Versicherter wie bei jedem Hilfsmittel dann Anspruch darauf, wenn es medizinisch notwendig ist. (Sozialgesetzbuch 5, § 33 Abs. 1). Nicht jeder, der sich ein solches System wünscht, braucht es wirklich notwendig für eine wirksame Therapie.

Es müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein, damit der Einsatz des "rtCGM" sinnvoll ist. Vor Erteilung der Genehmigung klärt die Krankenkasse daher für jeden Einzelfall die medizinische Notwendigkeit. Im Zweifelsfall kann sie den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) mit der Prüfung der Notwendigkeit und der erforderlichen Voraussetzungen beauftragen.

Es ist hilfreich, wenn der Versicherte dem Antrag eine persönliche Stellungnahme sowie aussagefähige Blutzuckertagebücher oder Stoffwechselprotokolle beifügt. Je nach Entscheidung der Krankenkasse erhält der Patient schließlich eine Genehmigung des beantragten Hilfsmittels oder eine begründete Ablehnung.

Erste Erfahrungen zeigen, dass der MDK bei Anträgen auf ein "rtCGM" derzeit je nach Bundesland noch sehr unterschiedliche Standpunkte vertritt und Zustimmungen ebenso wie Ablehnungen empfiehlt. Letztlich entscheidet die Krankenkasse, sie ist bei ihrer Entscheidung nicht an die Empfehlung des MDK gebunden.

Weniger Zeit für die Krankenkassen

Mit dem Patientenrechtegesetz wurden erstmals Fristen bestimmt, in denen die Krankenkassen über einen Versorgungsantrag entscheiden müssen. Damit soll verhindert werden, dass unliebsame Anträge ohne Grund auf die lange Bank geschoben werden.

Wenn eine Krankenkasse über einen Leistungsantrag nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entscheidet, muss sie den Grund dafür dem Antragsteller mitteilen.

Wenn der Medizinische Dienst beteiligt ist, hat sie zwei Wochen länger Zeit. Unterlässt sie diese Mitteilung, so gilt der Antrag als genehmigt und der Leistungserbringer kann die Versorgung durchführen und mit der Kasse abrechnen. Juristen nennen das "Genehmigungsfiktion". Zuvor muss der Versicherte allerdings der Krankenkasse noch eine angemessene Frist setzen. (Sozialgesetzbuch 5, § 13 Abs. 3a).